Hypercholestérolémie Primaire

Ce cas clinique concerne Monsieur Jean Dupont, un architecte de 55 ans, présentant une hypercholestérolémie sévère avec une élévation marquée du LDL-c (3.5 g/L) et une diminution du HDL-c (0.35 g/L), malgré un traitement par statine et des mesures hygiéno-diététiques. Les antécédents familiaux de cardiopathies précoces et la présence de xanthomes tendineux et tubéreux (nodules sous-cutanés) sont des éléments fortement évocateurs d'une hypercholestérolémie familiale (HF), plus spécifiquement une forme homozygote compte tenu de la sévérité des anomalies lipidiques et des manifestations cutanées. Le diagnostic différentiel inclut les hypercholestérolémies secondaires à une hypothyroïdie, un syndrome néphrotique, une cholestase ou un diabète mal équilibré, mais le bilan biologique complet (thyroïde, fonction rénale, hépatique, glycémie) est rassurant. L'absence de réponse clinique et biologique satisfaisante à la statine, malgré une observance variable, et la confirmation génétique d'une mutation du récepteur des LDL (LDLR) orientent vers une hypercholestérolémie primaire de type familial homozygote. La prise en charge doit être agressive, associant une optimisation du traitement par statine à haute dose, l'ajout d'ézetimibe, voire d'inhibiteurs de PCSK9 si nécessaire, et un suivi cardiologique régulier pour la prévention primaire des maladies cardiovasculaires athéromateuses. Un dépistage familial est également essentiel. La physiopathologie repose sur des mutations génétiques affectant le métabolisme des lipoprotéines, principalement le gène du récepteur des LDL (LDLR), entraînant une clairance hépatique insuffisante du LDL-cholestérol circulant. L'épidémiologie montre une prévalence élevée des formes hétérozygotes (1/200 à 1/300) et plus faible des formes homozygotes (1/160 000 à 1/300 000). Les signes cliniques incluent les xanthomes (tendineux, tubéreux, planaires), les xanthélasmas, et surtout un risque accru de maladies cardiovasculaires précoces. Les signes biologiques caractérisent une hypercholestérolémie isolée ou mixte sévère. Les signes radiologiques sont ceux de l'athérome précoce (coronarographie, angioscanner). Les signes de gravité sont les manifestations cardiovasculaires (angor, IDM, AVC). La conduite à tenir impose un traitement hypolipémiant agressif, un suivi cardiologique, et un dépistage familial. Le diagnostic différentiel inclut les dyslipidémies secondaires. Les complications sont l'athérosclérose accélérée.