Ischémie mésentérique aiguë

Madame Li Na Chen, 77 ans, se présente aux urgences pour un malaise généralisé et des douleurs abdominales diffuses. Ses antécédents de fibrillation auriculaire sous Rivaroxaban sont cruciaux. L'examen clinique révèle un état de choc avec des marbrures, une tachycardie, une hypotension et des douleurs abdominales intenses sans défense franche initiale. Le bilan biologique montre une leucocytose majeure, une insuffisance rénale aiguë, une hyperkaliémie et une acidose métabolique sévère avec une hyperlactatémie massive. L'angioscanner abdominal met en évidence une thrombose de l'artère mésentérique supérieure avec des signes de nécrose intestinale (absence de rehaussement, pneumatose pariétale, aéroportie). Le diagnostic d'ischémie mésentérique aiguë est posé. La prise en charge doit être immédiate et agressive, incluant une réanimation hémodynamique, une correction de l'acidose, l'arrêt du Rivaroxaban et une héparinisation, et surtout une chirurgie exploratrice en urgence pour évaluer l'étendue de la nécrose et réaliser une résection des segments non viables, potentiellement associée à une revascularisation chirurgicale ou endovasculaire. Le pronostic est très sombre en l'absence de prise en charge rapide. Le diagnostic différentiel inclut la pancréatite aiguë, la perforation d'organe creux, l'occlusion intestinale mécanique ou un anévrisme aortique rompu, mais les éléments cliniques, biologiques et surtout radiologiques orientent fortement vers l'ischémie mésentérique.